Заява на арганізацыю медыцынскай дапамогі для застрахаваных па дабравольнаму медыцынскаму страхаванню
*
Прозвішча
*
Імя
*
Нумар страхавога поліса:
Дата нараджэння
(ДД-ММ-ГГГГ):
*
Горад, дзе неабходна арганізаваць медыцынскую паслугу:
*
Від медыцынскай паслугі (кансультацыя ўрача, даследаванне):
Хто рэкамендаваў/накіраваў (спецыяльнасць урача):
*
Пажаданая дата і час медыцынскай паслугі:
Кантактныя даныя
*
Нумар тэлефона
E-Mail
Дадатковая інфармацыя:
*
Увядзіце код,
пазначаны на малюнку